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联系电话

在校住宿地址（注明校区、楼栋及房号）

家庭地址

申请走读后住宿地址

是否自建房

是否

申请走读原因

申请人签字：

年 月 日

家长意见（备注：家长意见中须对走读期间学生的生活、学习、安全等做出相应的承诺）

联系电话： 家长签字：

年 月 日

学院意见

签字（盖章）：

年 月 日

学生处意见

签字（盖章）：

年 月 日

后勤管理处意见

签字（盖章）：

年 月 日